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香港保險代理人:香港保險公司理賠時主要從哪些方向調查?  

香港保險代理人:香港保險公司理賠時主要從哪些方向調查?  

相信大家都明白為什么要全面如實進行健康申報。社保卡上記錄著持卡人的診療記錄,投保人稍不注意,便有可能讓本應獲得的保險賠償付之東流。今天,我著重從香港保險公司調查渠道以及投保人注意事項兩個方面討論,希望能夠幫助朋友們多一些了解,少一些隱患。


一、香港保險公司調查渠道


一般來講,香港保險公司主要是通過兩條途徑來獲知投保人的既往病史:一是通過社保或者新型農村合作醫療查詢就診記錄,二是內地商業保險理賠記錄。其中前者是目前調查的主要渠道。


1、通過身份證號查詢就診記錄


投保人在投保時需要與保險公司簽署“授權書”,詳細列明了保險公司有權通過本人身份證復印件或子女出生證明向任何醫生、醫院、診所、保險公司、體檢機構、社保中心等的醫療病歷和記錄,作為評估的依據。

內地醫療記錄共享機制還不是很完善,香港保險公司目前主要是調查社會保障,因此社保和新農合的醫療記錄是調查的重中之重。


2、內地商業保險理賠記錄


部分香港保險公司和內地保險公司之間有合作關系,便可互通有無,但由于合作關系網絡目前還并不是非常完善,建立起來比較費時費力,暫時并不是主流方式。不過在未來,這一方式會越來越普遍。


二、投保人注意事項


1、不要將社保卡借與他人


在我國,記錄個人疾病就診記錄最多的地方便是社保卡,社保卡僅限本人使用,不可隨意借與他人,每個地區都有詳細的管理規定。以天津市為例,在《天津市基本醫療保險規定》中明確規定了“對于使用他人社保卡看病購藥、將本人的社保卡交給他人或定點醫療機構、藥店使用,騙取基本醫療保險基金支出的參保人的懲罰措施”。所以,它像身份證一樣,可以作為個人身份識別的憑證之一。那么社保卡里的診療記錄便可認為是其持有人的既往病史依據。


香港保險公司對于混用社保卡的處理方式較為嚴格,部分保險公司一律拒保或者將保單作廢,例如保誠;另有部分香港保險公司允許在投保人在投保時進行體檢,以確定投保人具體健康狀況,甚至需要投保人再次赴港體檢。


因此,建議朋友們不要為了一點蠅頭小利將社保卡借與他人。同理,對于商業醫保等同樣不能隨意外借。


2、全面申報既往病史


朋友們不僅要認清楚對于如實進行疾病申報的重要性,還要注意掌握正確的操作方法。


這里需要再次強調的是:


1、只要是在自己名下的,無論是自己的還是他人借用的既往疾病記錄,都要申報;

2、對于自己無法確定是否要申報的疾病,一定要找專業的保險顧問進行把關。



三、經典案例


1,投保人在廣東省開設貿易公司,保單生效后三個月,他接連發熱超過兩個月,其后更因癌病去世。保險公司其后從國內醫院發出的醫療報告中發現,死者于年前曾向有關醫院表示感到疲勞過度及體力不支,但是死者在投保申請書上就以下問題:“在過去三個月內有否感到疲勞過度等癥狀超過一星期?”填報的答案是“沒有”,保險公司故此以投保人沒有披露重要事實為理由拒絕賠償。投訴委員會認為一般來說,保險公司甚少在申請書上提問投保人“在過去三個月內有否感到疲勞過度等癥狀超過一星期”等問題,并認為投保人雖沒有披露有關“疲勞過度及體力不支“之病癥,卻不足以構成保險公司以”沒有披露事實“為理由拒絕賠償,投訴委員會相信保險公司在處理保單受益人的索償申請時,要求過為嚴格,并裁定保險公司須向保單受益人作出賠償。


2,一位婦人在投保醫療保險的三個月后患上卵巢腫瘤,主診醫生的病理報告指出:“樣本含有壓縮了的子宮組織及一些帶有近期及曾有出血現象的腫瘤“。保險公司認為曾經有出血現象的腫瘤表示曾經有出血情況,投保人在投保申請前應得悉有關情況。投訴委員會則認為并無證據顯示,投保人在以前已察覺到有關病癥,并從醫生報告中得悉,該名婦人只有50%的機會知曉有出血的情況。投訴委員會于是裁定該名婦人得勝,并可獲得賠償。


雖然上述案例最終在投訴委員會的調解下解決,但是還是提醒大家,誠信的原則盡量全部披露自己的過往病史,這樣后續一旦發生理賠可減少不必要的麻煩!


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